对开展社区健康咨询的特点分析及设想

社区是指以一定地理区域为基础的社会群体。它至少包括以下特征：有一定的地理区域，有一定数量的人口，居民之间有共同的意识和利益，并有着较密切的社会交往。小区在类型和规模上的发展，使小区的结构与功能发生了种种变化。从社会学研究角度来看，社区这种社会统一体正是通过它的各种机构和设施的服务活动来推动各种制度的运行，使社区成员在本社区疆界内得以维持其全部日常生活。同时，社区机构设施的有效“服务地区”又是形成和保持该小区疆界的决定性因素。

社区是人们在地域中的社会性集合，是一个相对独立的区域性组织和政权的实体，它涵盖每个家庭的所有成员。开展社区卫生服务是现代医学服务模式转变的一个重要标志，是医疗卫生服务领域今后一个时期研究的重要课题。早在1977年第30届世界卫生大会上就决定，今后各国政府和WHO的主要目标是实现“2000年人人享有卫生保健”，为实现这一目标，发展以社区为基础的保健系统，使卫生资源得到重新合理分配，以适应整个社会的需求，这是达到人人享有卫生保健的重要途径及有效策略。随着社会和科技的进步，医药卫生事业的发展及传染病的有效控制，人类的平均寿命不断延长。随之带来的社会问题是人口的老龄化。老年人疾病的防治成为老年人生活质量保障的关键。

二次大战以后，世界各国普遍重视发展社区卫生服务。在发达国家，医疗卫生保健的重点经历了从基层（家庭）→医院→基层（小区）的转移过程。即在20世界以前，以单家独户的个体医疗为主。20世纪开始，逐渐形成了以医院为中心的医疗保健模式。60年代起，医疗保健的重点又回到了基层。这次转移的原因有两个：第一是疾病观念的改变，人们对健康的要求不仅是不得病，而且是身心方面的完好状况。第二是卫生费用急剧上升，开展社区卫生服务是控制卫生费用、提高卫生服务效益的有效措施。因为社区卫生服务是综合性保健服务，重视预防，不仅可以节约资源，也能较好地满足居民对卫生保健的需求。在发展中国家，经济水平低，卫生资源有限，更应发展社区卫生服务，推行简便技术，改善居民健康状况。
    近几年来，英、法两国的社区健康服务有其明显的发展趋势，主要表现于以治病为中心趋向保健为中心的转变。英法两国的保健工作日趋完善，现已达到系统化、规范化的程度。所谓系统化，就是从婴儿出生开始的儿童保健，到少年保健(含学校卫生)、青春期保健、中年保健及老年保健，即生老病死全程系统的保健服务。在系统保健的基础上，他们采取“抓好两头、突出重点”的策略。抓好两头??即优先做好儿童(0?18岁)保健及老年(60以上)保健；突出重点??即着重做好孕产期(从怀孕至产后足月)保健及青春期保健。正因为英法两国多年来坚持发展小区医学，坚持以保健为中心的做法，才使国民卫生大大改观，群体素质明显提高。由此可见，社区保健服务在西方国家小区是动员全社会参与的重要手段，是合理利用资源的可靠措施，是改变居民健康服务模式的最佳途径。

反观我国，卫生事业尚未得到充分的发展，主要有以下几个方面：一是由政府提供的总体健康投资不足，一些地区缺医少药的情况还存在，而且在相当长的时间内，我国卫生资源仍然极为有限。二是卫生资源分布不均，基层卫生资源缺乏，基层医疗技术、设备低劣，专业人员少，素质差。三是卫生资源使用不合理，特别是近年来医疗市场竞争激烈，有相当部分中小医院难以落实到基层。四是随着城市老龄化，老年病、慢性病呈逐年上升趋势，加上卫生资源不合理使用，导致相当一部分人群医药费用负担加重。

但一些社区调查结果显示：65.2％的受访者认为个人健康投资“非常必要，应作为家庭的固定支出之一”，62％的人把健康投资放在添置生活用品、旅游、娱乐、社交等支出之前优先考虑。这表明大多数人已经认识到健康投资的重要性，认为健康投资是最有价值的投资。仅少数人对此仍有疑虑。

西方社区如美国，每天的报纸、电视、广播都有与医学健康有关的消息；无论是早晨、中午还是晚上，到处都可以见到跑步健身的男女老少；健身俱乐部、游泳池、各种球场比比皆是；甚至美国国税局也允许一些戒烟、减肥、健身的开支抵税。大家对健康和生命都看得很重，可以说健康投资的概念已经渗透到美国社会的每个角落。个人家庭健康投资使大多数人从小养成了良好的健康习惯，增进的全民的健康素质，最终促成了美国人整体的健康长寿。

有鉴于此，全国各省各市近年巳努力开展社区的预防保健体系改革措施。坚持预防为主，建立综合性预防保健体系，稳步推进预防保健体制改革。新建地区应一步到位，组建精干、高效的综合性预防保健机构；其它地区也应积极创造条件加快改革步伐, 加强城市基层小区预防保健服务体系建设。

为符合国情，开展社区健康咨询需具备以下特点：

一． 符合当地经济社会发展状况和群众承受能力制定

合理社区卫生体系，应该是以健康为主导，以人为本，以社会为基础。但我国现行的公共卫生体系，却是以疾病为主导，以患者为中心，以医疗机构为基础的重治轻防。据世界卫生组织调查分析，1份健康投入能产生6倍的经济效益。近多个主要城市社区虽然也重视健康教育、基层防保的投入，但与群众的需求差距还是很大。现行西方国家以及较发达城市如新加坡，中国香港等的小区规模较成熟，到处都有私人医生诊所及设备完善的小区健康服务中心。

由于政府在财力和人力的分配中，无法在短期内切实扭转重医疗、轻预防的现象，公共卫生、疾病预防控制、健康教育、卫生监督等预防保健项目倾斜，亦不能保证好这部分公共卫生的投入，唯有依赖小区提供主要的防范和保健的功能，在现行医业人才短缺及设备资源不足的情况下加快对保健专业；尤其是菅养保健师的培训才能实现低投入、高产出的目标。社区健康服务是城市初级保健的重要组成部分，它从居民的切身利益出发，满足了人们健康需要，获益最大的是社会的弱势群体。但由于有关部门认识和支持力度不够，资金、人员及场地等不到位。其次，一些社区健康咨询服务站有名无实，有些地方借用服务站这块牌子，却又将健康咨询分包给未经上级主管部门审查的人员，变成以赢利为目的的健康咨询，使社区健康咨询变了味。因此健康咨询服务站必须经过审核才可对外服务。
 
二． 实际反映健康咨询的科学性及真实性

前阵子，由于保健品行业尚未走向成熟，很多企业借助义诊、咨询等方式变相推销产品，这样不仅使保健品的流通走向误区，也是消费者对于健康咨询的真实性产生了困惑。

近年来，随着中国改革开放的步伐加快和国民经济的持续快速发展，我国城乡居民的膳食、营养状况有了明显改善。营养不良和营养缺乏性疾病的患病率持续下降。但与此同时，我国又面临着营养缺乏与营养结构失衡的双重挑战。首先，膳食营养不均衡，特别是由于能量摄入过多导致超重、肥胖，糖尿病、高血压和血脂异常等慢性病的发病率逐年上升；其次，地域性的营养不均衡现象也非常严重。由于东西部的经济差异，东部地区许多人得了富贵病，出现了“富病返贫”现象，而西部营养不良现象十分突出。
综合西方的经验以及中国国情,日后小区健康咨询需着重于营养保健保健的发展且能提高广大小区居民的营养保健的认识，而营养师将在普及营养知识方面发挥重大的教育指导作用。
 
 

三   健康咨询的服务对象要兼顾其全面性和优先性

社区健康咨询针对的对象虽然是是全体居民，但重点还是妇女、儿童及老年人，如：

1. 对散居儿童的小区保健。首先建立儿童保健登记卡，指导母乳喂养、体温检测、营养评价等。儿童保健需具备相当的医学知识，须不断学习儿童心理学、儿童营养学与教育学及儿童常见病预防、治疗知识等，同时应具备吃苦精神，无论酷暑严寒，均按时上门服务。
2. 对家庭病床患者的保健。一般治疗仅注意躯体疾病的治疗，而对心理障碍防治及有关专业技能培训的重要性、迫切性未给予重视。家庭病床患者主要为老年人，收治的主要疾病是心脑血管疾病和恶性肿瘤。由于长期患病，多数患者自知不能恢复健康状态，因此患者心理多焦虑、抑郁、悲观失望、消极沉闷，甚至于神经症并发。应充分利用现在开展小区卫生服务这一有效时机，做好家庭病床患者的心理障碍的照顾。
3 对老年人的菅养的保健。 中国不仅是世界上人口数量最多的国家，也是老年人口数量最多的国家。1998年底，中国的总人口已经达到12.48亿，60岁及以上的老年人口已经占总人口的9.7％左右。与其他已经成为老年型国家的人口老化历程相比，中国的人口老化具有两个突出的特点：一是人口老化速度和老年人口的绝对数增长快；二是人口老化超前于经济发展水平而提前出现。以第四次人口普查的数据为基础按中位方案所进行的中国人口预测的结果表明，中国人口的年龄结构正在迅速地老化，年龄结构正在由成年型转变为老年型，但各个时期的老化速度有很大的差异.。进入老年后，身体机能开始老化、衰退、对医疗服务的需求不断增加。而这种需求虽然可以透过社会医疗体系、健保体系来满足，但就医成本仍高，且方便性不足，故健康咨询成为老人营养保健的重要工具。随着人口老化的加剧，如何应付长者在医疗及健康的需要成为众多先进社会的重要议题。对社会来说，人口老化是对整个医疗系统的挑战。但是对长者来说，健康更是保障他们生活质素的重要一环。

本人认为在社区里，以长者(老年人)为例，健康咨询的服务需着重于以下几点：
一.  建立健康生活习惯
   长者常见的慢性疾病，例如高血压、心脏病、脑血管病、糖尿病等，都是一些现代都市病，与我们的生活及饮食习惯有着绝对的关系。我们生活着一个健康的习惯，自然可以减少这些疾病发生的机会。要养成一个健康的生活习惯，应该要尽快开始，因为不良的生活习惯是长年累月地影响我们的身体。因此健康咨询方面要针对以下是各种重要的生活习惯：
1.    饮食健康
    中国人素来都注重饮食，我国的饮食文化是多方面的，而亦证明对人体健康的重要。但是，随着西方饮食文化及快餐的盛行，正导致传统饮食的减低。在上文所述的心血管病是绝对与饮食有重大的关系。心血管疾病如冠心病及中风等是由于血脂肪高所造成，而高血脂主要是由于我们日常饮食中含有高脂肪质所导致。在众多饮食习惯当中，成年人特别需要注意的是食物中的脂肪成份。由于心血管疾病在四十岁后陆续形成，所以四十岁以上人士便需要注意脂肪的成份。长者需要注意的是如何可以减少食物内的脂肪物质，最常见的当然是来自动物的脂肪，包括所有的肥肉。另一个高脂肪的来源是动物的皮肤，如鸡皮、猪皮等，因为所有动物的皮下存有大量脂肪，进食后便会吸收了。导致都市人血脂肪高的另一原因是快餐，因为大多数快餐都会经油炸，进食后会增加身体内的血脂肪。另一个笔者于日常接触长者的发现是很多人已戒除了高脂肪食物，但是他们仍然有着高脂肪的指数。原来他们在日常饮食的汤水的问题。汤水如果用动物的骨如猪骨、排骨或鸡所煲，就会在汤水中造成大量的脂肪，令食用者吸取了大量脂肪。患上高血脂的病者减少在汤料中加入这些元素，自然可以减低血脂高度。另一个例子是一名患有高血脂肪的老年人多次服药就该后仍发现血脂肪高，他表示日常饮食已非常清淡，但在与他们沟通后发现他们每天早餐都以双蛋作早餐，这便是血脂肪的主要来源了。蛋黄是极高胆固醇的食物，高血脂患者需要完全戒除，该名长者在完全戒除这早餐习惯后，血脂亦回复正常了。所以老年人士应该在饮食中注意减少食快餐，减少进食动物脂肪及有多动物皮肤的食物如鸡翼、动物的内脏，汤料注意不应加入动物的骨包括鸡骨等，每周不应食用多于一只鸡蛋。现代人的饮食习惯当中的问题是纤维物质不足，在长者很多又担心寒凉而减少蔬菜水果。其实便秘是长者常见的问题，这亦是与我们的生活习惯有着直接的关系。日常饮食中有没有足够的生果及蔬菜便是影响到便秘的问题。近年大肠癌病例的增加，亦是与人们饮食中缺少生果蔬菜有着极大的关系，所以长者需要进食多一些生果及蔬菜，自然可以更加保持身体健康。
    近年间亦盛行着食素，当然素食是较为健康的饮食习惯，但是完全素食则会缺乏了重要的维生素及蛋白质，对长远的健康会构成影响，所以一个均衡的饮食，含有米饭、肉类、奶类、蔬菜及生果是最适合长者的。但是如果选择长期食素，当然请教医生如何补充最为上策。但在社区，通过健康咨询的服务，可及时纠正他们的错误菅养保健知识。
2.   体力活动
    随着都市化的生活，在工作上的体力劳动相应地减低，这亦是导致众多都市病及退化性疾病的一个主要因素。人体老化后心肺及肌肉功能亦有所改变，导致体质减弱。正因为这些改变而导致长者健康方面受到影响，这些影响包括：慢性疾病的增加、体力减弱、运动量减低、意外的增加。但是现代医学的研究发现，这些改变或后果亦不是必然的，透过体力活动，长者是可以有效地提高健康的水平。运动可以降低血脂肪，提高心肺功能，减低冠心病的机会，增强骨骼强度及增加长者的神经反应能力。在社区，可通过健康咨询的服务,为他们提供体力活动的计划及建议。
    对长者来说适当的运动包括每周最少三次运动，每次运动的时间最少三十分钟，当然最理想是每天都进行运动。运动种类方面则主要是带氧运动，例如缓步跑、步行、游泳、行山、太极及柔软体操等。任何年龄的人仕都可以进行运动训练，当然一个人有运动的习惯就只是将运动变成更适当的次数。如长者未有运动的习惯，在进行运动之前应先作身体检查，看甚么运动适合，然后逐步增加运动的次数及强度。当然，对那些已经患上慢性疾病的长者，健康咨询后，会建议他们先作详细的检查，例如运动测试以确定何种运动适合他们。但是长者应该避免一些有危险或可能导致创伤的运动。一些非带氧性运动，例如举重等会导致心脏负荷上升，所以是不适宜做的。另外一些长者喜欢以上下楼梯来做运动，但是长者的膝关节容易受损，所以并不适宜进行太多的上下楼梯的动作。
3.   戒除不良嗜好
    不良的生活习惯是长者健康的最大问题，其中以吸烟对我们的身体造成最大的祸害。一个长期抽烟的人，他比其它人患上高血压、冠心病、中风、慢性支气管炎、肺癌及其它肿瘤的发病机会高出十倍以上。研究发现吸烟人士在停止吸烟后，他们患上以上疾病的机会会陆续下降至其它人士一样。所以就算是已吸烟数十年的长者，如果能够戒烟，他们的健康都会得到逐渐的改善。任何长者有抽烟的习惯，在戒烟后都会有更健康的身体。
4.  提高身心健康
    很多时候长者及离休人士都面对着社交生活圈子的改变及家庭角色之转变，如不能适应就可能导致心理上的负担，而造成抑郁症。一些慢性疾病如高血压、冠心病都可以因为心理的情况而加剧，所以长者如何能够保持心境开朗是保持身体健康的重要方法。在提高长者心理健康方面，长者亦应积极扩阔社交圈子，在退休或减少家庭负担需要后，长者应多参与社区活动，都是有助于增加长者的社交网络，提高生活接触的方法。有一个健康心理状况，长者患上冠心病的机会亦会相应减低。
二.   预防疾病的发生
    除了建立一个健康生活习惯之外，长者亦需要注意预防疾病的发生，有效的预防准备将可减低严重病患的可能。
1.    预防意外
    意外及意外所带来的创伤是构成长者健康的一大挑战，研究发现长者跌倒机会比其它年龄的人士高，他们可能会在室内或室外发生意外。在长者居住的住所内我们需要注意家居安全，倒如地板、厨房、厕所、浴室及睡床等地方都是长者发生意外的常见地方，所以要注意这些地方的安全性，减低发生意外的机会。另外，很多时候长者发生意外的地方是公共场所如交通工具或商场街市等。这些设施往往未能关注到长者的需要，所以长者在使用公共设施时候亦特别小心以减低意外的发生。社区除了应推动改善公共场所设施以适合长者的需要及减低意外的风险外，也可通过健康咨询的服务向长者灌输预防意外的健康常识。

2.        定期身体检查
    长者的一些常见疾病并没有明显的征状，所以很多时候直至有并发症后才发现，所以及早找出这些疾病是非常重要的。其中以高血压及糖尿病是最重要，因为这两个疾病控制不善会导致众多常见的并发症。通过健康咨询的服务，可以提酲长者定期检查身体血压、血糖及血脂肪等健康指标，如有问题就可以及早治理。

健康咨询服务的开展应按步就班的实施

健康行为是人们在自觉身体健康、未有任何病征的状况下所采取保持健康为目的的行为，包括：睡眠时间、饮用酒精类饮料(包括次数和数量)、抽烟习惯、休闲活动、定期与医师或保健人员联系、适当的饮食、体重控制、运动、药物滥用等。
 
    本人认为，健康咨询服务的开展应有严谨的步署，按步就班的实施：
1.  需对社区居民在健康、医疗方面的需要进行全面普查，分析社区影响保健质量的因素，采取相应的对策。从而发掘和评估健康问题。如缺乏菅养保健知识的群众，必须让其尽快了解有关知识。
2.  明确人口增长区域、人口老化和增加区域，居民的健康指数，重点死因；确定健康咨询的重点人群，重点支持老年人、产前和临产妇女、初生婴儿、精神病患者及弱智人群。
3.  现代医学之所以由治疗转向预防，是因为人们在研究中发现，各种慢性病的患病率、死亡率已占现代人十大死因之首。以 “ 慢性病 ” 及菅养调理为重点，提供适宜的健京康咨询服务。为加强对社区居民的健康影响愈来愈大的富贵病、慢性病的预防，须对社区居民进行主要慢性病筛选，为高血压、脑中风、冠心病、恶性肿瘤、糖尿病患者进行登记、造册，定期访视等。
4.  了解威胁健康或降低生活水平的社区环境，如意外事件、传染病疫源、药物成瘾、水源污染、噪声、空气土壤污染、居民生活垃圾的处理等。这些环境资料可能是社区中部份患病人土的一个病祸根源。健康咨询服务也需考虑推动环保健康意识。
5.  成立健康档案, 让社区对居民的健康情况“知根知底”，以便有计划的、有针对性地举办各类健康咨询活动，以便更有效的吸引居民参于此活动。平时不仅定期地针对各种人群进行免费健康咨询，还会根据健康档案情况进行例如跟踪回访、医疗保健等服务。健康方面的档案材料需集中保存，并统一归档形式，一户一档。规范了社区居民健康档案的管理，可确保档案管理责任到人、网络健全、制度到位、硬件落实、管理达标的目的。健康档案的建立和集中统一管理，为社区居民保健及疾病防治工作提供了准确、有效的数据。

6.  提供个人膳食建议:  膳食安排遵照“营养、卫生、科学、合理”的原则为指导，不脱离中华民族传统饮食主调，即坚持以谷类食物为膳食主体，适当增加动物性食物，提高优质蛋白质的摄入比例。增强科学安排一日三餐的意识，提高维生素、矿物质和微量元素对强健身体、预防疾病的重要性的观念。

7. 成立试点工作组织:  开展社区健康咨询试点，需根据居民健康状况实行分级管理。开展社区家庭健康责任制试点，建立社区居民健康的制度，突出以家庭为单位的基本预防保健、健康教育责任制，以强化社区保健人员提供健康咨询服务的意识。试点工作分三个阶段进行，具体时间安排和内容如下：

第一阶段：前期准备阶段
a、成立试点工作组织班子，与社区居委会以及相关红社区卫生服务机构明确具体负责实施人。
b、开展社区居民情况调查。由社区健康咨询工作人员组成立试点调查组，开展现状调查，收集各类资料、进行社区诊断，了解社区居民的基本情况和健康状况。
c、建立社区居民健康管理信息数据。根据现场调查的结果，建立社区居民登记册、健康管理随访记录卡和健康档案、

第二阶段：组织实施阶段
     小区卫生服务机构要为社区居民开展“四免费”服务，即免费测量血压、免费提供健康教育处方等健康咨询服务、免费建立健康档案。建议以长者(老年人)为优先服务对象。由于老年人健康状况有所不同，可根据不同健康状况实行“三级健康管理”：1、一级健康管理：对“生活不能自理”的老年人，由社区健康咨询服务人员负责定期进行随访，提供健康咨询的服务。2、二级健康管理：对“生活尚能自理但多病”的老年人，由健康咨询服务人员定期进行走访医疗诊所，了解患者健康情况后作出健康咨询的建议。3、三级健康管理：对“基本健康”的老年人，以菅养保健教育为主，每季度开展一次菅养保健教育讲座等健康咨询活动，指导社区老年人进行疾病预防、自我保健和意外伤害的预防、救助。
     健康讲座是一种和听众面对面的交流，是群众喜闻乐见的宣传方式。尤其面对有很多健康问题的社区中老年居民及一些慢性病患者，以常见病、多发病的预防、治疗、保健等方面的知识进行权威性指导和讲解，并且能够互相充分交流，切切实实地为群众提供健康服务，解决健康问题，具有广阔的需求和市场。因此在本阶段中，开展一系列健康讲座是一重要活动安排。

第三阶段：检讨阶段在试点三个月后，要对试点工作进行检讨，具体检讨的项目及主要指标如下：
a、有年度老年人健康管理计划和总结；
b、建立有上老年人登记册；
c、建立重点老年人群保健随访卡，并有随访的记录；

在检讨过程中,应努力平衡人力及资金资源分配以及”以人为本”的崇高服务目标，吸收各方面意见后加以改善实施再将服务对象延伸到儿童、及其他居民群众。

结论－具体落实各项可持续发展的社区健康咨询服务

最后，值得一提的是，目前国内健康教育就其整体来说，多是以发达国家(尤其是美国、西欧)为模板来“跟踪”、“引进”的。这是基于这样的观念：我们是落后的，而且差距在扩大。有意思的是，当我们开始引进健康教育的学说和新的工作模式时，美国哈佛大学却资助研究中国的传统养生方法，而斯坦福大学受五角大楼的委托，已秘密研究多年有关内容。因此，健康咨询的服务必须结合当地社区当地的文化、民族风俗习惯等实际情况因地制宜地提出实际的工作范围以确保成效。另外，健康咨询的服务实施过程中的经验反馈致为重要，这有利于日后工作开展的持续性。