第三节 糖尿病常见的检查项目
一. 糖尿病应经常监测哪些项目？
新发现或怀疑有糖尿病者建议作葡萄糖耐量——胰岛素释放试验明确诊断与分型及评估胰岛B细胞功能。糖尿病典型的“三多一少”症状明显与否，可反映其病情的轻重，但在出现急慢性并发症时就不能单纯用“三多一少”的症状来衡量。如出现酮症酸中毒，此时以厌食伴消化道症状为主，且可出现昏迷，就反映不出糖尿病的“三多一少”症状。故应经常监测空腹及餐后2小时血糖、尿糖、酮体，糖化血红蛋白、血脂、尿白蛋白及肝肾功能情况。通过这些指标的观察或检测，可及时把握病情的变化，判断病情的控制程度及评价治疗效果，及时调整用药量，进而可有效地防治急慢性并发症。
二. 为什么要做葡萄糖耐量试验？
葡萄糖耐量试验包括：口服葡萄糖耐量试验（OGTT），静脉葡萄糖耐量试验（IGTT），以及标准馒头餐试验。空腹血糖偏高但尚在正常范围而疑为糖尿病者应作OGTT，方法是：空腹抽血后立即进食75克葡萄糖（或标准馒头2个），进食后0.5小时、1小时、2小时、3小时分别抽血检测血糖（或简化为餐后1、2小时抽血）。OGTT法对诊断糖尿病极为重要，正常人服葡萄糖后几乎全被肠道吸收，使血糖迅速上升，服葡萄糖后30～60分钟血浆血糖浓度达到高峰，但血糖最高值一般不超过11.1mmol/L，以后血糖迅速下降，在1.5～2小时下降接近正常水平。服糖后胰岛素分泌的增减也与血糖呈平行波动曲线。
餐后血糖若大于11.1mmol/L，可诊断为糖尿病。如餐后血糖在7.0～11.1mmol/L之间，为葡萄糖耐量减低（IGT）。临床上，如果患者出现胃肠功能紊乱，影响吸收，可做静脉葡萄糖耐量试验（IGTT）。检查时应注意以下几个方面。
（1）试前饮食：过分限制碳水化合物饮食可使糖耐量减低，故试前应摄入定量的碳水化合物，每日为200～300g，至少3日，对严重营养不良者应延长碳水化合物的准备时间，为1～2周。试前应禁食10～16小时，允许饮水，试前一天起禁饮咖啡、茶、酒和吸烟。
（2）体力活动：长期卧床病人因不活动可使糖耐量受损；试验前剧烈活动可加速葡萄糖的利用，但由于交感神经兴奋，肾上腺素等升血糖物质的释放，致血糖升高，故试验期病人应静坐或静卧休息至少30分钟。
（3）精神因素：情绪激动可使交感神经过度兴奋，血中儿茶酚胺分泌量增多，导致血糖升高，因此试验期间应避免精神刺激。
（4）疾病和创伤：如急性心肌梗塞、脑血管意外、外科手术及烧伤等均属应激状态，可使血糖暂时升高，糖耐量减低，称应激性高血糖，故需病愈后恢复正常活动时再做此试验。
（5）内分泌疾病：如肢端肥大症、肾上腺皮质功能亢进症。甲状腺功能亢进症及嗜铬细胞瘤等病可产生某些胰岛素拮抗激素的分泌，致使糖耐量异常，产生糖尿病症群。过度肥胖也可使糖耐量减低。
（6）药物：许多药物可使葡萄糖耐量减低，故在试验前应停药，如烟酸、噻嗪类利尿剂、水杨酸钠等应至少停用3～4天，口服避孕药应停用一周。
三. 胰岛素测定标准是多少？
为了了解新诊断的1型糖尿病患者残存B细胞功能，2型糖尿病患者的高胰岛素血症，糖耐量减低患者胰岛B细胞对糖负荷的反应能力，可采用放免法测定空腹血浆胰岛素水平及胰岛素释放试验。①空腹时正常值为5～15mU/L，饭后升高5～10倍，分泌高峰在餐后30～60分钟。胰岛素依赖型糖尿病（1型）则低于正常的下限或测不出，非胰岛素依赖型糖尿病（2型）在正常范围或高于正常人。②胰岛素释放试验：有助于糖尿病的诊断、分型与治疗。1型糖尿病无高峰出现，呈低平曲线；2型糖尿病高峰较正常为低，或高峰延迟。
四. C肽测定的正常范围是多少？
C肽测定较胰岛素测定更为准确，C肽又叫连接肽，C肽与胰岛素都是由胰岛B细胞分泌出来的胰岛素原分裂而成的等分子肽类物质。测定血清C肽可反映胰岛B细胞储备功能，由于C肽没有胰岛素的生理作用，与胰岛素抗体无交叉反应，不受胰岛素抗体的干扰。因为用外源性胰岛素治疗的病人，体内产生的胰岛素抗体能干扰胰岛素，所以用放免法测定的胰岛素浓度并不能反映体内胰岛素的实际水平，C肽测定可弥补以上不足。虽用胰岛素治疗时，也能较准确地反映胰岛细胞的功能；另外，从胰岛B细胞分泌的胰岛素，进入肝肾等组织，受胰岛素酶等灭活，周围血循环中胰岛素每次循环将有80%破坏，其半衰期只有8分钟，C肽为胰岛素等分子的肽类物质，肝肾的功能半衰期为10～11分钟，血中C肽浓度可更好地反映B细胞储备功能。①空腹血中正常值为1.0±0.23μg/L,1型糖尿病减少或测不出，2型糖尿病可在正常范围或偏低；②C肽释放试验同胰岛素释放试验曲线。
五. 口服葡萄糖耐量﹣胰岛素释放试验临床如何操作？正常值范围如何？有何临床意义？
口服葡萄糖耐量﹣胰岛素释放试验（OGT﹣IRT）简单实用，已广泛应用于临床，即作常规口服葡萄糖耐量试验（OGTT）的同时，平行测定血样中的胰岛素浓度（RIA法）。WHO建议的方法是在空腹及口服75g葡萄糖后1、2及3小时各采血1次，共4次。但不同学者根据不同的目的也有测定5次（WHO）法加试餐后30分钟）或3次（0、1及2小时）或两次（0、1小时或0、2小时）者。
正常非肥胖成人的空腹IRI在35.88—107.63pmol/L，试餐后的变化幅度比血糖大，75g葡萄糖（或100g馒头）餐后、30分钟或60分钟的峰值在287—574pmol/L，极少数人﹤215.25pmol/L或﹥717.5pmol/L。在试餐后180分钟，大多数降到稍高于空腹时的水平。
在典型的1型糖尿病患者，IRI释放曲线低平（﹤107.63pmol/L）；在肥胖者和IGT者释放曲线增高；在2型糖尿病早期或伴肥胖者，释放曲线也可能增高；但在晚期或非超重、非肥胖及消瘦的2型糖尿病患者，释放曲线一般均较正常人低。试餐后胰岛素分泌高峰后延（2—3小时）是2型糖尿病的特征。
六. C肽释放试验及胰岛素释放试验有何不同？
C肽释放试验可作为指标来了解B细胞功能。C肽释放试验（IRC)与胰岛素释放试验（IRA、IRI）测定相比较，IRC有以下特点：①C肽分子的氨基酸序列存在相当大的种属差异。注射猪、牛胰岛素不会影响受药者的C肽测定，而胰岛素RIA一般不能识别内源性与外源性胰岛素。故对于接受胰岛素治疗的病人，只宜用C肽测定来了解病人的B细胞功能。②B细胞分泌C肽是与胰岛素呈等分子分泌的，但经门静脉血到达肝脏时，胰岛素被肝摄取利用50%～60%；而肝脏摄取C肽较少，只有10%～15%。故外周血中C肽释放曲线下面积可大致反映B细胞的分泌量。③由于C肽被肝脏摄取少，代谢清除率低，其半衰期C肽较胰岛素长，故血C肽浓度比胰岛素高5～10倍。在试餐后C肽的高峰在1～2小时，5～6小时回复至基础水平，而胰岛素高峰为0.5～1小时，4～4.5小时回复至基础水平，两者的释放曲线不完全平行。④IRI、RIA的灵敏度一般达不到测出基础胰岛素值的微小变化，而C肽RIA的灵敏度较高，能达到要求。⑤C肽在尿中的排出量（4%）比胰岛素（0.5%）高，故测定尿C肽有实用价值，而胰岛素难以准确测定，无实际意义。⑥与IRI测定相似，IRC测定也受胰岛素原的影响。胰岛素抗体可结合大量的胰岛素原，也可能对C肽的测定产生影响，使IRC值偏高。⑦C肽的代谢器官主要是肾脏，与其他许多内分泌激素相似，当有肾功能损害时，可使血中IRC值偏高，不能准确反映B细胞的功能状态。
七. 胰高血糖素刺激的C肽释放试验有何临床价值及优点？如何操作？
胰高血糖素刺激的C肽释放试验，认为对于了解残余的B细胞功能有重要价值。与OGTT法比较，此方法使IRC升高快而集中，峰值见于注射胰高血糖素后约6分钟，升高幅度较大，可达1.2nmol/L，血糖变化不明显，不引起低血糖反应，故比较安全。注射胰高血糖素后，少数人有恶心，无其他不良反应。方法是：在禁食休息12小时后，晨间空腹静脉注射胰高血糖素1mg，在注射前及注射后2、4、6、8、10、15及20分钟分别采血测IRC及血糖。
八.为什么要测定尿糖？
正常人尿中可排出微量葡萄糖，但24小时排出的尿糖不会超过100mg，所以一般化验结果应呈阴性。糖尿通常是指24小时尿中排糖超过150mg，而使尿糖检测呈阳性。能够引起糖尿的最低血糖水平称为肾糖阈，正常人肾糖阈值为血糖8.9～10mmol/L，老年人、糖尿病肾病患者的肾糖阈可升高，妊娠妇女及肾性糖尿病患者肾糖阈可降低。临床上糖尿病尿糖阳性应注意与肾性糖尿、妊娠期糖尿、饥饿性糖尿、滋养性糖尿、假性糖尿等尿糖阳性相鉴别。
使用尿糖试纸做尿糖定性检查十分方便，只需将试纸在尿中沾一下立即取出，在1分钟内将变色的试纸与比色板比较，即可作出尿糖定性的结果。但使用尿糖试纸时应注意以下事项：
（1）室温或尿温度越高，反应的灵敏度愈高，可使加号增多。
（2）尿愈浓，即比重愈大，反应的灵敏度下降，加号可能减少。
（3）维生素C可造成假阳性。
（4）尿酮体也使灵敏度下降，加号可能减少。
另外，糖尿病患者也要经常查尿酮体。酮症是糖尿病严重的急性合并症，如果糖尿病控制不当或并发感染、创伤等情况常可诱发酮症酸中毒，严重者可导致昏迷，乃至死亡。经常检查尿酮体，可及早发现酮症，此时如积极采取输液、加用胰岛素等治疗措施，可防止病情恶化。
九.为什么要测定血糖？
正常空腹血糖为3.9～6.1mmol/L，若两次重复测定空腹血糖≥7.0mmol/L可诊断为糖尿病。空腹血糖能反映胰岛B细胞分泌胰岛素的能力。若空腹血糖不超过11.1mmol/L，B细胞尚能保留分泌少量胰岛素的能力，否则B细胞分泌胰岛素的能力极低，需使用胰岛素治疗。颅内压增加、脱水等也可引起血糖升高，应注意鉴别。检查时应注意以下几个方面。
（1）清晨空腹，最好于6时至7时取血，最迟不得超过上午9时。否则起床活动后，体内的抗胰岛素物质如肾上腺素等激素分泌增加，肝糖原释放，可能使血糖升高，影响空腹血糖的数值。
（2）抽血前不要做剧烈的体力活动，也不要情绪过于激动，否则也可以造成体内抗胰岛素的物质分泌增加，从而影响检验的准确性。
（3）因某些药物可以使血糖升高，故应在抽血检验前停用一周。这类药物有皮质激素、心得安、噻嗪类利尿剂（如双氢克尿噻）、女性避孕药等。
（4）胰岛素依赖型糖尿病患者在门诊随诊中，由于医院门诊取血多在上午8时至9时，病人为了查空腹血糖，清晨不接受胰岛素治疗，待回家后再注射胰岛素，往往会出现血糖升高，甚至出现尿酮体阳性。所以，一般情况下，此类病人应避免空腹取血，而查餐后血糖。
十. 为何要测定餐后2小时血糖？
饭后2小时所测的血糖浓度，即餐后2小时血糖。正常人吃饭后2小时，血糖不超过7.8mmol/L。测餐后2小时血糖，等于做一次简单的糖耐量试验。有的病人空腹血糖正常或接近正常水平，达不到诊断糖尿病的标准，但测餐后2小时血糖，则显著高于正常。若餐后2小时血糖超过11.1mmol/L则可诊断为糖尿病。若达不到此标准，而又超过正常值，则需进一步做口服葡萄糖耐量试验。检查时应注意以下几个方面。
（1）测餐后2小时血糖，如果是为了确定是否有糖尿病，最好查午餐后2小时血糖。午餐必须进食主粮100g，在餐后2小时抽血。
（2）若是为了观察降糖药的疗效或胰岛素剂量是否恰当，则应在饮食量即用药量照常的条件下，检查早餐后或午餐后的血糖。
（3）应避免在同一天查空腹血糖及餐后2小时血糖，以免改变用量及进食规律。若要在同一天检查，应查清晨空腹血糖和午餐后2小时血糖。
十一. 测定糖化血红蛋白（HbA1c）的意义是什么？
糖化血红蛋白（HbA1c）是血中葡萄糖与红细胞的血红蛋白相结合的产物，它是由血红蛋白A组成的某些特殊分子部位与葡萄糖经过缓慢而不可逆的非酶促反应结合而成。糖化血红蛋白的多少与血中葡萄糖含量的高低成正比的关系，所以测定糖化血红蛋白含量的多少，可以间接反映血糖浓度的改变，并可反映机体一段时间内糖代谢的状态。
血糖测定只能反映当时血糖水平，而糖化血红蛋白是经过缓慢不可逆的非酶促反应而成，不随进食和血糖的变化而变化，可以反映出病人在抽血化验前5～8周之内的血糖平均水平。此外，糖尿病性视网膜病变和糖尿病性白内障以及糖尿病肾病等糖尿病性并发症病人中，糖化血红蛋白含量均比无糖尿病慢性并发症的病人明显增高，糖化血红蛋白的增高，可促进糖尿病慢性并发症的形成，所以测定病人糖化血红蛋白还有助于对糖尿病慢性并发症的认识。正常人的糖化血红蛋白一般为3%～7%，平均6%，糖尿病患者HbAIc可比正常人增高1倍以上，若高于7%说明4周以前血糖高于正常，若高于11.5%,说明病人近期内存在着持续性高血糖。HbAIc增高，还可出现在有糖尿病肾病、动脉硬化等合并症的病人中，所以；临床用以了解糖尿病患者近4～8周内的血糖控制情况和糖尿病并发症的进展状态。
十二. 果糖胺测定参考值是多少？
非酶糖化反应也能发生在白蛋白及其他蛋白质的N末端上，形成高分子酮胺结构，其结构类似果糖胺，所以常将糖化血清蛋白测定称为果糖胺测定。果糖胺和HbAIc一样，测定反映受检者在一定时期内的血糖水平，一般认为是1～3周。果糖胺测定方法更为简单、准确，不受饮食限制，是对糖尿病患者诊断、治疗和预防监测的一个较理想的指标。其正常参考值为164～264mmol/L。
十三. 血脂、肝功能、肾功能(BUN、Cr)的正常参考范围是多少?
糖尿病常伴脂代谢紊乱,伴有高脂血症,口服降糖药剂量不当或时间久可损害肝肾功能。抽血检查血脂和肝功能，可全面了解病情，指导治疗。
⑴血脂系列五项
总胆固醇(TCH)正常值为2.9～6.0mmol/L。增高：糖尿病、肥胖症、肾病综合症、胆结石、糖尿病性肾小球综合症、脂肪代谢障碍症等。降低：重症肝损害、营养不良、贫血等。
低密度脂蛋白胆固醇(LDL─Ch)正常值为1.68～4.53mmol/L。增高：II型高脂蛋白血症、肾病综合症、糖尿病等。降低：低蛋白血症、无p-脂蛋白血症等。
高密度脂蛋白胆固醇(LDL─Ch)正常值为1.03～1.55mmol/L，被认为是一种抗高脂血症的抗冠心病和动脉粥样硬化的体液因素。降低是冠心病的重要危险因素之一。增高：见于原发性胆汁性肝硬变、慢性肝炎。降低：见于糖尿病、肾脏疾病、肝脏疾病、冠心病、动脉粥样硬化、急性感染、IV型高脂血症等。
甘油三酯(TG)正常值为0.2～1.2mmol/L。增高： 突发性高脂血症、糖尿病、肥胖、甲状腺机能减退症、肾病综合症等。降低：甲亢、重症肝损害、吸收不良综合症等。
脂蛋白(a)即LP(a)正常值<300mg/L。增高：家族性高脂血症、动脉粥样硬化、肾病、冠状动脉梗塞、糖尿病等。降低：胆汁性肝硬化等。
⑵肝肾功能
口服降糖药剂量不当或时间过久或病程迁延等均可损害肝肾功能，应定期检测肝转氨酶、总蛋白、A/G、肌酐、尿素氮、尿酸等。尿白蛋白(ALB)：正常人尿白蛋白的排泄很少超过10μg/min(或15mm/24h)，老年人轻度增高。糖尿病肾病、高血压、尿路感染等均可使其升高。微量白蛋白尿的出现标志着糖尿病肾小球损伤，同时可伴有肾小管功能损伤。为诊断早期糖尿病肾病的有效指标。正常参考值为﹤20μg/min。
十四. 为何要测定血清钾、钠、氯？
糖尿病患者引起电解质紊乱，可见于以下几种情况：①急性代谢紊乱如酮症酸中毒时，由于组织分解加速，使钾离子由细胞内释出，导致血钾暂时升高。经胰岛素治疗后由于糖原合成，血清钾离子又进入细胞内，使血钾降低甚至发生低血钾症。非酮症高渗性昏迷可引起高血钠症，亦有血钾的变化。②糖尿病晚期可出现I型或IV型肾小管酸中毒。I型肾小管酸中毒表现为低血钾，而IV型可表现为高血钾。低血钾与高血钾均可导致严重心律紊乱，重者可引起心跳骤停或心室纤颤而猝死。高血钠可引起渗透压增高以及水潴留，导致血容量增加和脑水肿昏迷。因此，必须要检验血清钾、钠、氯浓度，以指导水、电解质紊乱的治疗。
十五.胰岛素抗体测定的意义是什么？
糖尿病患者在应用胰岛素治疗数个月后体内可产生胰岛素抗体，使胰岛素活性下降，导致病人对胰岛素的依赖量逐渐增加。测定血清中胰岛素抗体含量，可用以监测糖尿病的疗效。抗体水平升高可引起夜间自发性低血糖。测定方法为放射免疫分析法。正常参考值﹤3%(半定量法:胰岛素抗体与胰岛素结合的百分数)。
十六. 糖尿病要监测哪些相关抗体？
胰岛细胞抗体(ICA)与抗谷氨酸脱羧酶(GAD)抗体联合检测，对1型糖尿病的阳性预告值约为90%，在1型糖尿病患者中约54%的人血中ICA阳性。临床上ICA主要用于1型和2型糖尿病的鉴别诊断。但在其他自身免疫性疾病的患者血清中，也可出现ICA抗体阳性。测定方法为放射免疫分析法。正常参考值为阴性。
十七. 除上述检查外，还应做哪些检查?
还应检查眼底及肌电图。糖尿病病史2年以上，或有视力下降，应看眼科作眼底检查，以明确有无糖尿病视网膜病变。糖尿病病史2年以上或有四肢末端麻木、疼痛症状的，应作肌电图检查，以明确有无糖尿病性周围神经病变及其轻重。
十八. 通过各种检验值诊断糖尿病需注意什么？
在临床检验时还要注意药物的影响，以下药物可引起血糖升高：①口服避孕药，如炔雌醇三甲醚致糖尿病作用很强，孕酮及安宫黄体酮可引起糖耐量减低。联合使用雌激素及孕激素，比单独使用雌激素发生隐性糖尿病的比率高。18甲长效避孕药使用1年以上可以有30%的人患隐性糖尿病。其作用是可逆的，停药3～6个月后糖耐量可以恢复正常，若有糖尿病遗传因素可以发生永久性糖尿病。②噻嗪类利尿剂、速尿、糖皮质激素、阿司匹林、消炎痛、苯妥英钠、氟哌啶醇、三环类抗抑郁药等。由于这些药可以抑制胰岛素释放或拮抗胰岛素的生理作用而使糖耐量减低。若用药量过大、用药时间长，可以引起糖尿病。
此外，在各种急性或危重病人如高热、急性心肌梗死、脑出血或脑血栓形成、大手术、创伤如骨折、重度烧伤等由于处于应激状态，升糖激素如糖皮质激素分泌比平时增加10倍以上，胰高血糖素、儿茶酚胺、生长激素等也分泌增多，暂时出现高血糖、尿糖以及糖耐量减低，此时尚不能确定是糖尿病，但应按糖尿病进行治疗。高血糖与糖耐量减低可于1周或10天后恢复正常。因此，必须在原来的疾病痊愈或病情趋于稳定后再进行检查。若仍然血糖高、糖耐量试验符合糖尿病诊断标准，方可诊为糖尿病；若病人原来就有糖尿病遗传因素或原来就有隐性糖尿病，在急性应激状态时可诱发为显性糖尿病。
十九. 为什么要检测甲状腺功能？
甲状腺机能亢进可引起继发性高血糖，故血糖高者，特别是中青年女性应抽血查甲状腺功能，以排除甲亢引起的血糖升高。
